Mijelopatija

mijelopatija

Opće informacije

Mijelopatija leđne moždine je teški somatski sindrom koji sažima različite etiološke znakove lezija leđne moždine, prateći brojne patološke procese i manifestiraju se kao neurodegenerativne promjene u pojedinim segmentima kralježnice, što obično ima kronični tijek.

Mijelopatija se uvijek javlja zbog različitih patoloških poremećaja u tijelu (komplikacija degenerativno-distrofičnih bolesti kralježnice, ozljeda i tumora kralježničkog stuba, patologija krvožilnog sustava, toksičnih učinaka, somatskih bolesti i zaraznih lezija).

Ovisno o etiološkom faktoru, tj. od bolesti koja je postala preduvjet za razvoj mijelopatije dijagnoza ukazuje na ovu bolest / patološki proces, na primjer, vaskularnu, dijabetičku, kompresijsku, alkoholnu, vertebrogenu, mijelopatiju povezanu s HIV-om itd., tj. naznačeno je podrijetlo sindroma (priroda lezije kralježnice mozak). Očito, s različitim oblicima mijelopatije leđne moždine, liječenje će biti značajno drugačije, jer je potrebno utjecati na temeljni uzrok, što je prouzročilo odgovarajuće promjene. Prema ICD-10, mijelopatija je kodirana G95.9 (neodređena bolest leđne moždine).

Nema pouzdano točnih podataka o učestalosti pojave mijelopatije uopće. Postoje samo podaci o nekim najčešćim uzrocima njegovog nastanka. Tako se u SAD-u godišnje dogodi od 12 do 15 tisuća ozljeda leđne moždine, a u 5% -10% bolesnika sa zloćudnim tumorima postoji velika vjerojatnost metastaza u epiduralni prostor kralježnice, što uzrokuje više od 25 tisuća slučajeva mijelopatije godišnje.

Neke vrste mijelopatije relativno su rijetke (vaskularna mijelopatija), druge (cervikalna spondilogena mijelopatija) se javljaju kod gotovo 50% muškaraca i 33% u žena nakon 60. godine života, zbog ozbiljnosti degenerativnih promjena u strukturama kralježničkog stuba i porasta problema s vaskularni sustav karakterističan za starije osobe. Najčešće su zahvaćeni cervikalna i lumbalna kralježnica, a mijelopatija torakalne kralježnice je mnogo rjeđa..

patogeneza

Patogeneza razvoja mijelopatije značajno varira ovisno o bolesti koja je uzrokovala ovu ili onu vrstu mijelopatije. U mnogim slučajevima, patološki procesi u osnovi razvoja bolesti lokalizirani su izvan leđne moždine, pa ih nije moguće razmotriti u okviru jednog članka.

Klasifikacija

Razvrstavanje se temelji na etiološkom znaku, prema kojem postoje:

  • Vertebrogeni (diskogeni, kompresijski, spondiogeni) - mogu biti uzrokovani i ozljedama kralježnice (posttraumatske) i degenerativnim promjenama na kralježničnom stupu (pomicanje kralježaka, osteohondroza, spondiloza s jakim prekomjernim rastom osteofita, stenoza spinalnog kanala, hernija intervertebralnog diska)..
  • Discirkulatorna (ishemijska) - vaskularna, aterosklerotska, discirkulatorna, razvija se kao posljedica sporo progresivne kronične insuficijencije (ishemije) cerebrospinalne cirkulacije.
  • Infektivna - razvija se pod utjecajem patogene mikroflore (enterovirusi, herpes virus, blijeda treponema) i često je posljedica septikemije, pioderme, osteomijelitisa kralježnice, AIDS-a, lajmske bolesti itd..
  • Mijelopatije uzrokovane različitim vrstama intoksikacija i fizičkim utjecajima (toksične mijelopatije; radijacijska mijelopatija).
  • Metabolički - zbog metaboličkih poremećaja i komplikacija endokrinih bolesti.
  • Demijelinizacijske. Temelji se na patološkim procesima koji uzrokuju uništavanje (demijelinizaciju) mijelinskog omotača neurona, što dovodi do poremećaja prijenosa impulsa između živčanih stanica leđne moždine i mozga (multipla skleroza, Baloova bolest, kanavanova bolest, itd.).

Prema lokalizaciji patološkog procesa, postoje:

  • Mijelopatije vratne kralježnice (sin. Cervikalna mijelopatija).
  • Mijelopatija torakalne kralježnice.
  • Lumbalna mijelopatija.

uzroci

Glavni uzroci mijelopatije uključuju:

  • Kompresija (kompresija) koja je posljedica ozljeda kralježnice s pomakom kralježničnih segmenata, spondilolisteza, spondiloza, primarni / metastatski tumor leđne moždine, epiduralni apsces i hematom, subduralni empiem, hernija intervertebralnog diska, tuberkulozni spondilitis, subluksacija zgloba zgloba doktor.
  • Poremećaj cirkulacije u leđnoj moždini, zbog gore navedenih razloga, i raznih vrsta vaskularne patologije, koja formira sporo progresivno kroničnu insuficijenciju opskrbe krvlju: aterosklerozu, emboliju, trombozu, aneurizmu, vensku zagušenje, razvija se zbog kardiopulmonalne / srčane insuficijencije, kompresije venskih žila na raznim razina kralježnice.
  • Upalni procesi s lokalizacijom u leđnoj moždini zbog patogene mikroflore, traume ili zbog drugih okolnosti (spinalni arahnoiditis, tuberkuloza, ankilozirajući spondilitis, mijelitis itd.).
  • Poremećaj metaboličkih procesa u tijelu (hiperglikemija kod šećerne bolesti).
    Unatoč različitim razlozima, glavni preduvjet nastanka mijelopatije smatra se progresivna dugoročna osteohondroza (vertebrogena, diskogena, kompresija, degenerativna mijelopatija).

simptomi

Simptomi mijelopatije variraju u širokom rasponu ovisno o uzrocima bolesti, razini oštećenja, težini stanja, prirodi patološkog procesa (akutni / kronični). Uobičajeni simptomi uključuju:

  • Stalna / koja proizlazi iz intenzivne boli u leđima bolan / tup karakter.
  • Oprez gornjih / donjih ekstremiteta, slabost, oslabljene sitne motoričke sposobnosti (prilikom pričvršćivanja odjeće, pisanja itd.).
  • Smanjen do različitog stupnja temperature i osjetljivosti na bol, pojava disfunkcije zdjeličnih organa (mokrenje).
  • Razvoj kombinirane spastične pareze i paralize što uzrokuje poremećaj hodanja.

Od čitave raznolikosti vrsta mijelopatija smatramo samo nekoliko onih koji se najčešće nalaze u raznim dijelovima kralježnice.

Mielopatija vratne kralježnice (sin. Cervikalna mijelopatija)

Cervikalna spondiogena mijelopatija jedan je od najčešćih uzroka ne-traumatične disfunkcije leđne moždine u starijih ljudi s razvojem spastičke tetra- i paraparezije. Vodeći patofiziološki mehanizam ove bolesti je ishemija leđne moždine, uslijed njezine kompresije s povećanim degenerativnim procesima struktura cervikalne kralježnice (fotografija ispod).

Simptomi odražavaju disfunkciju gornjeg motoričkog neurona, oštećenje stražnjih stupova leđne moždine i piramidalnih trakta. Gradacija težine povrede u velikoj mjeri određena je specifičnim mehanizmom mijelopatije. Dakle, s kompresijskom prirodom lezije vratne kralježnice, primjećuje se kombinacija niže spastičke parapareze i spastično-atrofične pareza ruke.

Štoviše, karakteristična je njihova izolirana manifestacija ili prevladavanje motoričkih poremećaja nad osjetljivim. Glavni prigovori su: bol u rukama s bočne / medijalne strane, poteškoće u izvođenju finih pokreta, parestezija u rukama, slabost i nespretnost u nogama, oslabljen hod, razvoj neurogenog mjehura.

Simptomi cervikalne spinalne mijelopatije s kompresijsko-vaskularnim mehanizmom razvoja imaju karakteristične razlike, što je posljedica kompresije prednje spinalne arterije terminalnih intracerebralnih grana. A budući da ove krvne grane različito opskrbljuju različite strukture leđne moždine, one također tvore "atipične" varijante mijelopatije (tzv. "Sindromi oštećenja određene arterije"): polio sindrom, sindrom sindromijelije, sindrom amiotrofične skleroze itd. Na primjer, sindrom prednje kralježnice arterija karakterizirana kombinacijom pareza s oslabljenom osjetljivošću u gornjim udovima.

Piramidalni sindrom karakterizira asimetrična spastička tetrapareza na rukama, što je posljedica poraza dubokih piramidalnih vodiča odgovornih za gornje udove. Atrofični sindrom očituje se slabošću mišića gornjih udova, atrofijom i fibrilarnim trzanjem, refleksom gornjih udova s ​​niskim tetivama.

Cervikalna mijelopatija u vaskularnoj varijanti razvoja mijelopatije (vaskularna mijelopatija cervikalne kralježnice) karakterizira izraženija i raširenija duž duljine poremećaja segmenta motorne kralježnice, u kombinaciji s ishemijom struktura koje ulaze u bazen opskrbe krvlju prednje kralježnice (mišićna fascikulacija, odsutnost / smanjenje refleksa na rukama, amiotrofija).

Lumbalna mijelopatija

Najčešća diskogena mijelopatija lumbalne kosti izravno je uzrokovana oštećenjem intervertebralnog diska, što je jedna od komplikacija osteohondroze kralježnice u bolesnika nakon 45 godina i karakterizira kronični tijek. Rjeđe je uzrok diskogene mijelopatije ozljeda kralježnice, a za takvu patologiju karakterističan je izuzetno akutni tijek..

Razvoj bolesti nastaje zbog degenerativnih promjena intervertebralnog diska, koje dovode do istezanja / rupture vlaknastog prstena diska i odvajanja njegovih perifernih vlakana od tijela kralježaka. Kao rezultat, dolazi do pomicanja diska u posterolateralnom smjeru, što dovodi do kompresije leđne moždine i susjednih krvnih žila (fotografija ispod).

U simptomima diskogene lumbalne mijelopatije najčešći su intenzivna radikularna bol, pareza distalnih nogu, smanjena mišićna snaga nogu, oslabljena funkcija zdjeličnih organa i smanjena osjetljivost u sakralnim segmentima..

Diskogena mijelopatija može biti komplicirana moždanim udarom (akutnim poremećajem cirkulacije) s razvojem sindroma transverzalnog dijela kičmene moždine, kojeg karakterizira kombinacija spinalne paralize donjih ekstremiteta s poremećajima zdjelice i duboke cirkularne hipestezije.

Ispitivanja i dijagnostika

Dijagnoza mijelopatije temelji se na ručnom pregledu, ispitivanju osjetljivosti / refleksa na određenim točkama i instrumentalnim metodama istraživanja, uključujući:

  • Panoramska / ciljana radiografija kičmenog stuba u nekoliko projekcija.
  • Elektronički program.
  • Računalna tomografija.
  • Magnetska rezonancija.
  • Kontrastne metode istraživanja (diskografija, pneumomijelografija, mijelografija, venospondilografija, epidurografija).

Ako je potrebno (sumnja na trovanje teškim metalima, nedostatak vitamina B12), propisani su laboratorijski testovi. Ako se sumnja na infekciju, provodi se spinalna punkcija..

liječenje

Budući da je mijelopatija generalizirani pojam, univerzalno (standardizirano za sve slučajeve) liječenje izostaje, a taktike liječenja određuju se u svakom slučaju, ovisno o razlozima na kojima se temelji razvoj mijelopatije. Od općih načela liječenja, može se napomenuti:

  • Nesteroidni protuupalni lijekovi (Indomethacin, Ibuprofen, Ortofen, Diklofenak, Meloxicam, itd.) Propisani su za ublažavanje boli, smanjenje oticanja i smanjenje upalnog procesa. S jakom boli zbog kompresije korijena živaca, propisani su steroidni hormoni (Prednizolon, Deksametazon, itd.).
  • Mišićni relaksanti propisani su za ublažavanje mišićnog spazma i smanjenje osjeta (Midokalm, Sirdalud, Baklosan, Tolperizon).
  • Da bi se tkiva zaštitila od hipoksije i normalizirala metabolizam, koriste se Actovegin, Cerebrolysin, Piracetam, itd..
  • U prisutnosti infekcije, antibakterijski lijekovi propisani su uzimajući u obzir osjetljivost patogena.
  • Ako je potrebno - lijekovi koji obnavljaju hrskavicu (glukozamin s hondroitinom, Alflutopom, Artiflexom Hondro, Rumalon, itd.).
  • Uz ishemijsku mijelopatiju propisuju se vazodilatacijski lijekovi (Papaverin, Cavinton, No-Shpa i neuroprotektori (glicin, Lutsetam, gama-aminobuterna kiselina, nootropil, gamalon itd.) Za normalizaciju cirkulacije krvi u malim posudama i reološka svojstva krvi - Trental, Tanakilin, Pentoks.
  • Za jačanje imuniteta propisani su vitaminsko-mineralni kompleksi ili vitamini B1 i B6.

Radikuloyelo-ishemijski sindromi.

Čitati:
  1. Naizmjenični sindromi.
  2. Buynovi sindromi. Osteoporoza.
  3. Hallucinatorni sindromi gluposti.
  4. Vrtoglavica. Klasifikacija. Centralni i periferni vestibularni sindromi. Nistagmus, vrste nistagmusa.
  5. D. Tumori u djece: 1) etiologija, 2) klasifikacija, 3) struktura i učestalost tumora djece, 4) obilježja dječjih tumora, 5) značaj nasljednosti i nasljednih sindroma.
  6. Jesu li sindromi dispepsije.
  7. Klinički i laboratorijski sindromi.
  8. Miopatija. Miotoniju. Myasthenia gravis Mijastenski sindromi.
  9. Oštećena memorija u djece. sindromi.
  10. Poremećaji razmišljanja u djetinjstvu. sindromi.

Ovisno o prvim radikulomilo-ishemiji, kliničkim manifestacijama i brzini njihova razvoja od manifestacije komplikacije diskogene kompresije, kompresijski vaskularni radikularno-medularni sindromi dijele se na arterijsku radikulomielo-ishemiju i vensku radikulomielopatiju.

Pažljiva zbirka anamneze omogućava u svakom slučaju topično utvrditi varijantu diskogenog sindroma boli, protiv koje se dogodila vaskularna katastrofa, prisutnost njenih prekursora, a također se pretpostavlja i određivanje razine i lokalizacije diskogene kompresije. Treba imati na umu da se u 39,5% slučajeva radikulomilosemija razvija na pozadini monoradikularnih kompresionih radikularnih sindroma, u 46,5% slučajeva na pozadini jednostranih biradikularnih kompresija i u 14,0% slučajeva na pozadini dvostrane jednostruke kompresije.

Klinički znakovi kompresije korijena L4 koji su prethodili vaskularnoj katastrofi sugeriraju prisutnost hernije intervertebralnog diska LIII-LIV. Klinika kompresije korijena L5 ukazuje na patologiju LIV-LV intervertebralnog diska prije razvoja radikularno-spinalne ishemije. Izolirana patnja korijena S1 prije razvoja ishemijske radikulomijelopatije omogućuje sumnju na diskogenu kompresiju na oštećenju intervertebralnog diska LV-SI.

Karakteristična je prisutnost kliničkih prekursora vaskularno-medularne katastrofe. Oni uključuju epizode širenja "uobičajene" zone boli i parestezije na obje noge, perineum ili u anusu, nastale na pozadini prethodno prenesenih hiperalgičnih kriza. Pacijenti se žale na prolazne poremećaje osjetila u nogama i perineumu u obliku "hladnoće i ukočenosti", kao i na "osjećaj pamučnosti u nogama i ukočenost potplata".

Prijeteći razvoj arterijske radikulomilomije su epizode slabosti nogu tijekom hodanja, povremena klaudicacija i prolazne disfunkcije zdjeličnih organa (poput imperativnog mokrenja), što prethodi potpunom razvoju kliničke slike kompresijske radikularne medularne katastrofe.

Pažljiva povijest bolesnika s venskim radikulomilo-ishemijskim sindromima također otkriva karakteristične kliničke znakove koji prethode razvoju ove komplikacije diskogene kompresije. Bez iznimke, pacijenti s venskom radikulomilosemijom primjećuju porast boli, kao i pojavu poremećaja osjetljivosti i slabosti u nogama nakon termičke fizioterapije. Kod polovine ovih bolesnika, pored navedenih simptoma, postoji pojačana i difuzna priroda boli noću, kao i "osjećaj ukočenosti i ukočenosti u nogama" nakon buđenja. Karakterističan uzročnik razvoja venske radikulomijelopatije je pojava blagih disurickih poremećaja i nestabilnosti prilikom hodanja nakon primjene termičkih postupaka.

Bol u svih bolesnika s kompresijskim vaskularnim radikularnim sindromima u vrijeme njihovog debija je izražena. Nakon hiperalgične krize i razvoja cjelovite kliničke slike ishemijske lezije, dinamika sindroma boli i pridruženi statički-dinamički poremećaji mijenjaju se na različite načine. Za bolesnike s arterijskom radikulomilosemijom karakteristično je smanjenje jačine boli, sve do potpunog odsustva boli nakon razvoja ishemijske lezije. Naprotiv, u bolesnika s venskom radikulomilosemijom, ozbiljnost sindroma boli povećava se ili ne podnosi promjene.

U pogledu stope razvoja arterijske radikulomije-ishemije razlikuje se apoplektiformni tijek (s razvojem detaljne kliničke slike lezije u roku od 2 sata od trenutka manifestacije), akutni tip tečaja (s razvojem klinike medularne ishemije u roku od 48 sati) i subakutni tip razvoja arterijske radikemije, karakteriziran oštećenjem arterija, oštećenjem bubrega od 48 sati do nekoliko dana.

Dakle, kliničke manifestacije kompresijskih vaskularnih radikularnih sindroma ovise o prirodi ishemije (arterijski ili venski razvoj), kao i o duljini uzlazne ishemijske radikulomedularne lezije.

Dijagnoza sindroma diskogene arterijske mijeloidne ishemije zadebljanja ledvene kosti temelji se na identificiranju simptoma lezija lumbalnog, sakralnog i, kod nekih bolesnika, donjih torakalnih segmenata leđne moždine. Karakterističan znak za pacijente ove skupine je smanjenje težine lumbalne boli uz održavanje izraženog Laseg simptoma na obje strane. U kliničkoj slici prevladavaju motorički poremećaji u obliku parapareze ili paraplegije, rjeđe motorički poremećaji prevladavaju u jednoj nozi. Poremećaji pokreta u donjim ekstremitetima odvijaju se kao miješana paraliza ili pareza. U akutnom razdoblju primjećuju se hipotrofija i hipotenzija mišića. U skladu s tim, u 55,6% bolesnika određuju se znakovi patnje i centralni motorički neuroni, što se očituje ekspanzijom refleksogenih zona i hiperrefleksnim odgovorom. Kod većine (77,8%) bolesnika primjećuje se nestanak srednjeg i donjeg trbušnog refleksa; kod trećine bolesnika (33,3%) - pojava patoloških znakova zaustavljanja i klonova stopala. Poremećaji osjetljivosti na bol i temperaturu su različitog stupnja hipestezije, češće konduktivni, rjeđe - segmentarni u prirodi, međutim primjećeni su kod svih bolesnika. Poremećaji osjećaja zglobova u mišićima nožnih prstiju s ovim sindromom rjeđi su - samo u 11,1% bolesnika. Češće (kod 77,8% bolesnika) dolazi do grubih kršenja funkcije zdjeličnih organa, poput zadržavanja mokraće i fekalija. U povijesti istih pacijenata u pravilu su zabilježeni privremeni imperativni nagoni.

Slika 8. Poremećaji osjetljivosti u sindromu uzlazne radikuloyelo-ishemije zadebljanja lumba.

Treba imati na umu da je akutna ishemija kaudalnih dijelova leđne moždine (u području konusa i epikona) moguća zbog kompresije dodatne radikulomedularne arterije Deprozh-Gotteron, koja ide do konusa leđne moždine, praćena petom lumbalnom ili prvom sakralnom korijenom. Glavni tip opskrbe krvi konusom leđne moždine kroz donju dodatnu radikulomedullarnu arteriju nalazi se u samo 9% bolesnika. Međutim, njegova kompresija može uzrokovati srčani udar kaudalne leđne moždine u duljini od nekoliko segmenata. Simptomi kičmenog udara razvijaju se vrlo brzo uslijed jakog pogoršanja radikularne boli.

Arterijska mijelohemija konusa i epikonasa provjerava se na temelju teško nastalog, nakon hiperalgične krize, grubog motoričkog i senzornog prolapsa na donjim ekstremitetima i perineumu, praćenog oštećenom funkcijom zdjeličnih organa, što ukazuje na ishemijsko oštećenje donjeg lumbalnog i sakralnog segmenta. Karakteristično za ovaj sindrom je slabljenje ili potpuni nestanak bolova u donjem dijelu leđa i statički poremećaji. Motorički poremećaji u obliku donje duboke parapareze, najizraženiji u stopalima, simetrični su. Odsutnost Ahilovih i plantarnih refleksa zabilježena je kod svih bolesnika. Štoviše, često (u 43,8% bolesnika) bilježi se porast refleksa u koljenu s ekspanzijom refleksigenih zona. Cremaster refleksi se često smanjuju, sve do izumiranja. U većine (62,5%) bolesnika razvoju motoričkog prolapsa prethoduju epizode mijelogene mijeloidne klaudikacije. Osjetne smetnje su dvostrano simetrične s gornjom razinom na dermatomeu L5 s izrazito povećanom težinom od hipestezije na bokovima, nogama i stopalima do anestezije u sakralnim segmentima. Funkcija zdjeličnih organa pati kod svih bolesnika u ovoj skupini. Istodobno se češće primjećuje akutno zadržavanje mokraće i stolice (u 68,8% slučajeva), a imperativni nagon za mokrenjem primjećuje se kod 31,2% bolesnika. Trofični poremećaji u obliku hiperkeratoze i pastilnosti stopala česta su manifestacija arterijske ishemije stožca i epikona leđne moždine. Na
produljena ishemija konusa i epikona može razviti čireve površinskog tlaka na petama.

Slika 9. Poremećaji osjetljivosti u sindromu radikulomilosemije konusa i epikona.

U slučaju ishemije epikona (oštećenje segmenata L4-S2), pareza je prisutna i u proksimalnoj i distalnoj mišićnoj skupini, a motorički poremećaji prevladavaju nad osjetljivim prolapsima.

Kliničke manifestacije sindroma arterijske ishemije konusa leđne moždine (lezije triju donjih sakralnih segmenata) razlikuju se od prethodnog sindroma u nedostatku motoričkih poremećaja (paraliza) donjih ekstremiteta, kao i simetričnom ograničenju područja disocijacijskih senzornih poremećaja u perineumu uz prisustvo anogenitalnih pareshezija. Disfunkcija zdjeličnih organa kao akutno zadržavanje mokraće i prisutnost karakterističnih poremećaja osjetljivosti javljaju se akutno. Pregled pacijenata otkriva očuvanje ahiličnih i plantarnih refleksa..

Dijagnoza diskogenih veno lumbosakralnih mijelopatija temelji se na otkrivanju bolesnika s nižom dubokom flakcidnom paraparezom (prije plegije) i paraanestezijom svih vrsta osjetljivosti s razine L1 segmenta, prisutnosti poremećaja zdjeličnih organa u obliku zadržavanja mokraće i fekalija, kao i trofičnih poremećaja tkiva. Poremećaji pokreta u nogama praćeni su difuznom hipotrofijom mišića nogu i stražnjice, inhibicijom koljena, ahilovim i plantarnim refleksima. Karakteristično za ovaj sindrom je prisutnost osjetljive ataksije u anamnezi, prije razvoja grubih motoričkih poremećaja. Nakon razvoja duboke parapareze, kršenje mišićno-koštanog senzacija na razini zglobova gležnja ili koljena.

Postupni razvoj diskogene paraparezije donjeg flakcida (s distalnom paraplegijom), očuvanje boli, simetričnih senzornih poremećaja u obliku hipetezije nogu s gornjom razinom na L4 i anestezije u anogenitalnoj zoni, kao i prisutnost zdjeličnih poremećaja, kriteriji su za provjeru venske mijelopatije epikone i spinalne conoze.

Dakle, prisutnost grubih medularnih simptoma zbog diskogene kompresije na daljinu, prijetnja od razvoja nepovratnih poremećaja pokreta, osjetljivosti i funkcije zdjeličnih organa ukazuju na fazu grube kliničke dekompenzacije bolesti i zahtijevaju hitne kirurške mjere za sprečavanje invalidnosti pacijenata.

Načela kirurškog liječenja

Indikacije za kirurške intervencije za komplikacije diskogene kompresije na lumbalnoj razini su:

- prisutnost upornog diskogenog sindroma boli s kršenjem statike i biomehanike kralježnice, koji nije podložan konzervativnom liječenju 1 do 2 mjeseca nakon razvoja posljednjeg pogoršanja bolesti;

- prisutnost diskogene radikulo ishemije i / ili radikulomijelo-ishemije, sindroma kompresije konjskog repa;

- relaps trajne boli ili pogoršanje neuroloških poremećaja nakon prethodne operacije.

Najčešća od svih metoda kirurškog liječenja sindroma diskogene boli lumbalne osteohondroze su operacije stražnje dekompresije, koje se razlikuju u volumenu kirurškog pristupa. To uključuje:

1) laminektomija - uklanjanje hernije diska resekcijom luka lumbalnog kralješka;

2) hemilaminektomija - uklanjanje polovice luka kralješka s jedne strane;

3) interlaminarni (prema J. Love) ili transligamentozni pristup - uklanjanje hernije diska kroz jaz između lukova susjednih kralježaka nakon uklanjanja žutog ligamenta (flavektomija);

4) prošireni interlaminarni (transligamen) pristup s arkotomijom - djelomična resekcija jednog ili oba susjedna ruba lukova.

Od nabrojanih mikrokirurških pristupa uključuju transligamentozni (interlaminarni) i prošireni transligamentni pristup s arkotomijom. Samo u izuzetnim slučajevima (spinalna stenoza, ponavljajuća hernija diska, velika hernizacija diska na dva nivoa u kombinaciji sa stenozom itd.) Hemilaminektomija se može uputiti na mikrokirurški pristup.

Analiza rezultata kirurških intervencija, kao i akumulirano iskustvo pre- i intraoperativne dijagnostike, omogućuju predviđanje značajki kirurškog pristupa, kirurške opreme, kao i mikrokirurških postupaka i tehnika, ovisno o prirodi hernialnog izbočenja, njegovom položaju i stupnju neuralne kompresije. Na temelju toga formuliraju se indikacije za diferencirani izbor kirurškog pristupa.

Kirurška intervencija za uklanjanje diskogene kompresije izvodi se iz stražnjeg pristupa pod općom višekomponentnom anestezijom sa intubacijom traheje, najčešće u bolesnikovom položaju na „zdravoj“ strani, s nogama dovedenim u trbuh ili na trbuh pomoću posebnih obloga. Ti položaji pacijenta na operacijskom stolu omogućuju maksimalno povećanje udaljenosti između sfernih procesa i lukova susjednih kralježaka, što omogućuje u 24,4% slučajeva potpuno izbjegavanje resekcije ruba kralježnice i ograničenje na eksciziju žutog ligamenta. Pored toga, ovaj položaj osigurava dekompresiju lumbalnog epiduralnog venskog pleksusa, što značajno smanjuje intraoperativni gubitak krvi. Operacije se izvode mikrokirurškom tehnikom, što je osigurano binokularnim lupom ili operativnim mikroskopom, kao i upotrebom mikro-instrumenata koji omogućuju postizanje minimalne traume mekih tkiva i koštanih struktura.

Preduvjet je provedba predoperativnog obilježavanja rendgenskih zraka. Označavanje se provodi u sobi za rendgenske snimke u položaju koji odgovara pacijentovom ležaju na operacijskom stolu. Nakon palpacije željenog interspinoznog jaza i umetanja injekcijske igle u interspinozni ligament, radiografski snimci se izvode u izravnoj i bočnoj projekciji. Nakon provjere ispravnosti odabrane razine, mjesto igle za obilježavanje duplicirano je primjenom identifikacijskih oznaka na pacijentovu kožu s 2% otopinom sjajne zelene boje. Primijenjene orijentiri "fiksiraju se" nanošenjem 3% otopine joda na kožu.

Kod medijalnih i paramedijanskih kila vrši se rez na koži dužine 3-5 cm duž srednje linije s prekrivanjem dva spinalna procesa, s posterolateralnim i foraminalnim hernijama, rez se pomakne 2-3 cm bočno prema srednjoj liniji. Aponeuroza je secirana 1 cm bočno od sjeckanja na koži u obliku pregače s bazom na spinoznim procesima. Nakon subperiostealne disekcije, paravertebralni mišići pomiču se mikro raspatorom, izlažući međuprostorni jaz od interspinoznog ligamenta do zglobnih procesa s hernijama medijalne lokalizacije. Uz bočne kile nužno su izloženi zglobni procesi koji zajedno s interartikularnim dijelom žutog ligamenta tvore stražnju stijenku intervertebralnog forama.

S obzirom na mikrokiruršku anatomiju spinalnog kanala i rezultirajući prostorni odnosi hernija intervertebralnih diskova s ​​neurovaskularnim kompleksom, volumen kirurške dekompresije i manipulacije je različit.

Prilikom odabira jednog ili drugog volumena koštano-ligamentne resekcije tijekom pristupa hernijama intervertebralnih diskova, K.Ya. Oglezneva i dr. (1994), zasnovana na mikrokirurškoj anatomiji spinalnih i radikularnih kanala, kao i prostornim odnosima zidova spinalnog kanala i neurovaskularnih struktura.


Uz herniju medijalnog lokalizacijskog diska dolazi do izražene kompresije duralne vreće s cauda equina, kralježnicom kralježnice u području njezina izlaska iz dura mater s kompresijom prednje i stražnje uzdužne epiduralne vene. Ova okolnost zahtijeva maksimalno uklanjanje žutog ligamenta na zglobnim procesima, resekciju susjednih rubova kranijalnih i kaudalno smještenih lukova do njihovih srednjih točaka, ponekad čak i do hemilaminektomije, s pomicanjem stražnje uzdužne vene i kralježnice kralježnice u superiornom lateralnom smjeru, prednje uzdužne vene iz sequestre i uklanjanjem ispadanja iz osi. fragmenti diska.

Slika 1. Volumen dekompresije koštano-ligamentnih struktura medijalnom hernijom: maksimalno uklanjanje žutog ligamenta u zglobnim procesima, resekcija susjednih rubova kaudalnog i kranijalnog luka do njihovih srednjih točaka.

Uz hernirani disk paramedijanske lokalizacije dolazi do kompresije kralježnice kralježnice u području radikularnog duralnog kuta medijalne površine duralne vreće, radikularne i uzdužne epiduralne vene. U toj je situaciji potrebno izvršiti maksimalno uklanjanje žutog ligamenta, "visoke" rubne resekcije 1/2 kranijalnog luka, posebno u području prijelaza u zglobni proces. Vučenje kralježnice kralježnice počinje od zglobnog procesa medijalno prema dolje, postepeno prelazeći u radikularno-duralni kut, pri čemu je oprezan pri rukovanju s "radikularnom manžetom" i "kutnim venskim pleksusom". Zajedno s kralježnicom kralježnice, obje uzdužne vene su srednje pomaknute.

Slika 2. Volumen dekompresije koštano-ligamentnih struktura sa srednjim bočnim hernijama: maksimalno uklanjanje žutog ligamenta, "visoka" marginalna resekcija kranijalnog luka, posebno u području prijelaza u zglobni proces.

S posterolateralnom hernijom dolazi do kompresije korijena kralježnice i dijela gangliona na ulazu u intervertebralni foram. Pored toga, komprimirani su dio radikularnih i stražnjih uzdužnih vena. U tim se slučajevima totalno uklanjanje žutog ligamenta provodi u međuprostornom razmaku i u području ulaska u intervertebralni otvor, resekcija donjeg ruba kranijalnog luka s oslobađanjem radikularnog duralnog kuta. Vučenje korijena započinje u području radikularne manšete, postepeno se pomičući do intervertebralnog foramena, pomičući se medijalno i niz korijen kralježnice i obje uzdužne vene.

Glavni korak u uklanjanju foraminalne kile je proširenje intervertebralnog foramena, njegovog stražnjeg zida. Da biste to učinili, provodi se ukupno uklanjanje žutog ligamenta, uključujući foraminalni dio, resekciju donjeg ruba kranijalnog luka, resekciju donjeg zglobnog procesa kranijalno smještenog kralješka. Morate biti oprezni kada manipulirate ganglijom (fiksiranim vlaknastim vrpcama na stražnjem gornjem zidu otvora), zadnjim radikularnim venama, kao i arterijama koje leže na prednjoj površini spinalnog gangliona.

Slika 3. Volumen dekompresije koštano-ligamentnih struktura s posteriorno-lateralnim hernijama: ukupno uklanjanje žutog ligamenta u međuprostoru i u predjelu ulaza u intervertebralni otvor i resekcija donjeg ruba kranijalnog luka radi vizualizacije radikularno-duralnog kuta.

Slika 4. Volumen dekompresije koštano-ligamentnih struktura foraminalnim hernijama - ukupno uklanjanje žutog ligamenta, uključujući foraminalni dio sa resekcijom donjeg ruba kranijalnog luka i donjeg zglobnog procesa nadlaktice.

Kombinacija kompresije kralježnice kralježnice i gangliona u spinalnom kanalu hernije intervertebralnog diska i u intervertebralnom foramenu zahtijeva odgovarajući pristup interkostalnom jazu i intervertebralnim foramenima. Operacija se izvodi iz medijalnog interlaminarnog pristupa sa širokom resekcijom susjednih rubova lukova, potpunom ekscizijom žutog ligamenta i dovoljnom količinom foraminotomije.

Nakon izvođenja pristupa, manipulacije na disku provode se uz obveznu zaštitu neuralno-vaskularnih struktura s lopaticom. U slučajevima uklanjanja čak i velikih sekvestra i dekompresije neurovaskularnih struktura, preporučuje se revizija šupljine diska.

Mogućnosti korištenja endovideomonitoringa u herniji ledvenih intervertebralnih diskova.

Mogućnosti i učinkovitost mikrokirurških intervencija značajno se proširuju u slučaju korištenja intraoperativnog endovideo praćenja.

Dugoročni rezultati kirurških intervencija na hernijama lumbalnih intervertebralnih diskova ukazuju na nezadovoljavajuće ishode u 28,3-53% slučajeva.

Pokušaji neurokirurga da smanje traumu diskektomije, broj intra- i postoperativnih komplikacija, kao i broj relapsa bolesti, pridonijeli su uvođenju video endoskopske tehnike kako bi optimizirali tijek operacije. Velika većina ove vrste tehnike uključuje uporabu probijene perkutane spinalne endoskopije: perkutana endoskopska diskektomija, transforaminalna endoskopska mikrosisektomija, laparoskopska diskektomija transperitonealnim i retroperitonealnim metodama.

Složenost punkcije perkutane spinalne endoskopije, ograničenje indikacija, dijagnostičke i manipulacijske sposobnosti, kao i vrlo širok spektar kontraindikacija i visok postotak komplikacija, nisu omogućili široku primjenu metode punkcije u kliničkoj praksi.

Intraoperativna video endoskopija koja se izvodi tijekom otvorenih mikrodiscektomija dobiva sve više na značaju, što značajno poboljšava vizualizaciju mjesta rana koja se ne mogu pregledati mikroskopom ili binokularnim lupom.

Poznato je da pojava relapsa boli i neuroloških poremećaja doprinose:

1) prekomjerna, produljena vuka duralne vreće i korijena u uvjetima teške vizualizacije i diferencijacije anatomskih formacija u kirurškoj rani;

2) prilično često u sličnoj situaciji, oštećenje epiduralnih vena s naknadnim krvarenjem;

3) pretrage, koagulacija ili tamponada navodnog područja lokacije izvora krvarenja, često izvedene slijepo.

Svi ovi čimbenici, na ovaj ili onaj način, povezani su s neadekvatnom vizualizacijom duboko lociranog i daleko od uvijek dostupnog izravnog pregleda anatomskih struktura, čiji se topografski odnosi mijenjaju zbog prisutnosti kompresijskih patoloških formacija.

Stoga su nezadovoljavajući rezultati operacije često posljedica tehničkih grešaka povezanih s nedostatkom odgovarajuće vizualne kontrole u najkritičnijim fazama intervencije..

Od 1996. godine, Klinika za neurohirurgiju Ruske vojno-medicinske akademije obavlja uklanjanje herniranih diskova intraoperativnim endoskopskim video nadzorom pomoću krutih endoskopa s duljinom 18 cm, promjera 4 mm i kutova promatranja 00, 300 i 700 s tvrdog endoskopa..

Intraoperativni endoskopski video nadzor tijekom discektomije provodi se prema sljedećem postupku razvijenom u klinici.

Nakon fenestracije intervertebralnog prostora, resekcije rubova lukova ili hemilaminektomije, krajnja cijev krutog endoskopa dovodi se na udaljenost od 10-15 mm do područja predložene lokalizacije hernije diska. Minimalna (do 3-5 mm) vuka duralne vreće provodi se u svrhu vizualizacije epiduralnog prostora nalik na prorez i identifikacije lokalizacije komprimiranog korijena pomoću endoskopa. Ova faza video endoskopije bila je vrlo važna, jer određuje daljnji tijek operacije. Pomoću video endoskopije u početnoj fazi intervencije moguće je vizualizirati stisnuti i deformirani korijen, razlikovati okolna tkiva (epiduralnu fibrozu, varikozne vene, sekvestraciju koja je labava ili spojena s okolnim strukturama, te stupanj njene migracije u ligamentozni, epiduralni ili subduralni prostor, prirodu promjena u duuralnom prostoru, njegov integritet i prisutnost likvora). Zahvaljujući upotrebi video endoskopije, već je u početnoj fazi operacije moguće jasno prikazati odnos hernije diska s kralježnicom i odbiti neopravdano proširenje pristupa..

Na slici 5a prikazani su rezultati intraoperativne video endoskopije prilikom uklanjanja sekvestrirane hernije intervertebralnog diska LIV-LV s lijeve strane u početnoj fazi intervencije: nakon minimalne vuče duralne vreće (3), intervertebralni disk koji se migrira i slobodno leži u epiduralnom prostoru jasno je vidljiv do srednje linije na ekranu monitora (1), cijeđenje i guranje natrag korijena L5 (2).

Slika 5. Endovideo praćenje tijekom uklanjanja sekvestrirane hernije LIV-LV intervertebralnog diska s lijeve strane. 1 - sekvestracija diska koja slobodno leži u epiduralnom prostoru; 2 - L5 korijen; 3 - dura mater; 4 - radikularna arterija; 5 - radikularna vena; 6 - uvlakač. Crna strelica (g) označava smjer vuče sekvestracije.

Tehničke značajke krutog endoskopa (promjer 4 mm, duljina 18 cm, intenzivna hladna rasvjeta, efekt endomikroskopije, mogućnost bočnog snimanja uslijed promatranja od 30 i 70 stupnjeva) u kombinaciji s dinamikom i višestrukim projekcijama studije omogućavaju kvalitativni pregled područja intervencije bez sužavanje kuta operativnog djelovanja uz minimalno vučenje duralne vreće i korijena.

Adekvatna vuka snage i najkraća vuka u duralnoj vreći i, posebno, korijenje, brza i ispravna orijentacija u topografskim i anatomskim odnosima u rani i kirurška korekcija (potpuna discektomija i učinkovita hemostaza) trebaju se smatrati jednim od najvažnijih čimbenika u prevenciji postoperativnih neuroloških poremećaja. Doista, pogreške u procjeni topografskih i anatomskih odnosa u rani prepune su činjenice da hernija intervertebralnog diska nije uvijek otkrivena.

Prekomjerna i produljena vuka korijena u uvjetima neadekvatne vizualizacije neuroanatomskih struktura s tradicionalnom diskektomijom izvedenom bez korištenja intraoperativne video endoskopije, u pravilu, pridonosi razvoju osjetljivih radikularnih poremećaja u postoperativnom razdoblju.

Vraćajući se opisu tehnike video endoskopije, treba napomenuti da se daljnje manipulacije provode u uvjetima endoskopskog videonadzora koji omogućava u svim slučajevima objektivno procijeniti prirodu i dimenzije izbočenja diska, njegov odnos s duralnom vrećicom, korijenom i njegovim žilama. Učinak endomikroskopije osigurava pravovremenu vizualizaciju i očuvanje epiduralnih vena, kao i radikularnih i radikulomedularnih žila, koji su često izvor intraoperativnog krvarenja i neurološkog nedostatka, koji se razvijaju kao rezultat cerebrospinalne cirkulacije.

Izuzetno je važno precizno intraoperativno određivanje odnosa hernije intervertebralnog diska, duralne vreće i korijena s njezinim žilama, kao i žila epiduralnog prostora. Doista, pacijenti s diskogenim radikuloyelo-ishemijskim poremećajima često su podvrgnuti kirurškoj intervenciji, čije je liječenje uvijek ozbiljan problem.

Tijekom revizije u početnoj fazi intervencije, kada je odstranjena hernija LIV-LV intervertebralnog diska uklonjena s lijeve strane, zbog video endoskopije s višestrukim projekcijama, rana je diferencirana (sl. 5 b, c, d): sekvestracija diska (1), korijen ga je pomaknuo straga L5 (2 ), radikularna arterija (4), koja se nalazi na anterolateralnoj površini radikularne vagine, više punokrvne tamne trešnje-radikularne vene (5), koja prati korijen duž njegove posteromedijalne površine i rub duralne vreće potisnut uvlačenjem (3).

Dodatna intraoperativna trauma epiduralnih vena, kao i radikularnih i radikulomedularnih žila, opterećena je pogoršanjem ishemijskih poremećaja. Primjena endovideomonitoringa može spriječiti tako ozbiljne komplikacije.

Formiranje postoperativnih epiduralnih hematoma prepuno je razvoju epiduralnog vlaknastog procesa ili takozvanog ožiljak-komusuralnog epiduritisa, koji je uzrok upornog sindroma boli s neurološkim poremećajima i razlog za opetovane, često neučinkovite, kirurške intervencije.

Treba naglasiti da upotreba video endoskopije omogućava razlikovanje radikularnih arterija smještenih u pravilu na anterolateralnoj, bočnoj i stražnjoj površini radikularne vagine, od vena koje prate korijen duž posteromedijalne površine njegove vagine.

Kod krvarenja iz epiduralnih vena koje nisu dostupne izravnom pregledu, bitno je selektivno ih koagulirati pod video endoskopskom kontrolom, što pomaže u sprečavanju iatrogenih termičkih oštećenja duralne vreće, korijena leđne moždine, kao i radikularnih i radikomededullarnih arterija.

Video endoskopija je od posebnog značaja u fazama disekcije stražnjeg uzdužnog ligamenta i diskektomije, pomažući zaštiti čvrste maternice i korijena od jatrogenih oštećenja.

Osim toga, upotreba konkuta i žlica za uklanjanje intervertebralnog diska povezana je s nesigurnim tehnikama poput grabljenja i vuče, kao i rezanjem fragmenata hrskavice rotacijskim i recipročnim pokretima, od kojih je svaki prepun trauma važnim anatomskim formacijama bez odgovarajuće video endoskopske kontrole. Tijekom operacije potrebno je izvršiti snimanje, vuču i sekvestraciju intervertebralnog diska pod kontinuiranom video endoskopskom kontrolom, čime se izbjegavaju opasne komplikacije.

Jedna od najvažnijih faza intraoperativne video endoskopije je proučavanje intervertebralnog jaza, čija je shema prikazana na slici 6.

Slika 6. Shema endoskopskog pregleda intervertebralnog jaza u procesu uklanjanja hernizacije diska. Endoskop je ubačen u intervertebralni prostor kroz otvor u stražnjem uzdužnom ligamentu uz pomoć kojeg se procjenjuje kvaliteta diskektomije (prema M. Apuzzo i sur., 1977).

Po završetku diskektomije provodi se vanjski panoramski pregled intervertebralnog prostora s ciljem ispravne orijentacije endoskopa i nesmetanog uvođenja distalnog kraja njegove cijevi u defekt formiran u stražnjem uzdužnom ligamentu. Nakon što se uvjeri da je os promatranja ispravna, pod stalnim vizualnim nadzorom endoskop se ubacuje u intervertebralni prostor do dubine od 3-15 mm, što omogućuje procjenu kvalitete curettage i djelotvornosti hemostaze, a isključuje i mogućnost napuštanja neporažene sekvestracije. Proučavanje intervertebralnog prostora je kako slijedi.

Prvo, provodi se unutarnji panoramski pregled na prisutnost neriješenih sekvestora i krvarenja koje je u tijeku. Zatim se rotiranjem oko vlastite osi, povratnim i bočnim pokretima udaljenog kraja endoskopa uočava prednji dio šupljine s bočne strane unutarnje površine vlaknastog prstena s ostacima tkiva diska. Nakon toga, okretanjem endoskopa u rasponu od 12 do 6 sati s jedne na drugu stranu i u smjeru kazaljke na satu s druge, uzastopno ciljano vizualizirajte zatvaračke ploče susjednih kralježaka kako bi se isključila njihova mehanička iatrogena oštećenja i krvarenja iz koštanog tkiva tijela kralježaka. Konačno, ispituje se donji kat intervertebralnog prostora nakon preliminarne aspiracije hemoragičnih sadržaja iz njega.

Kvaliteta curettage tijekom video endoskopske kontrole određuje se, prije svega, nepostojanjem slobodno ležećih i pomičnih jedva fiksiranih fragmenata intervertebralnog diska, koji imaju tendenciju migracije kako u intervertebralnom prostoru, tako i izvan njega. Treba izbjegavati pretjerano radikalno uklanjanje intervertebralnog diska, jer to pridonosi ponovnom pokretanju boli i pojavi kontralateralnih neuroloških simptoma. Zahvaljujući upotrebi video endoskopije mogu se izbjeći takve komplikacije..

Uz to, prilikom provođenja endovideomonitorije intervertebralnog prostora, uvijek biste trebali obratiti pažnju na sigurnost krajnjih ploča. Doista, prekomjerna aktivnost tijekom curenja, u pravilu dovodi do njihovog oštećenja, što potvrđuje karakteristični endoskopski simptom "koštane celularnosti i krvarenja" zidova intervertebralnog prostora formiranog spojnim pločama susjednih kralježaka.

Primjer video endoskopskog pregleda intervertebralnog prostora nakon uklanjanja hernije diska prikazan je na slici 7.

Slika 7. Endovideomonitoring u završnoj fazi uklanjanja sekvestrirane hernije LIV-LV intervertebralnog diska s lijeve strane: ciljani pregled subglotičkog prostora (a) i intervertebralnog prostora (b, c, d). 1 - stražnja površina gornje trećine tijela kralješaka LV-a; 2 - rubovi rascijepljenog stražnjeg uzdužnog ligamenta; 3 - neotopljena sekvestra intervertebralnog diska; 4 - intervertebralni prostor; 5 - slobodno ležeći ulomak gornje zaključavajuće ploče LV tijela kralješka, oštećen kao rezultat neadekvatnih radnji kirurga u procesu uklanjanja diska; 6 - zadržani integritet susjednih krajnjih ploča kralježaka LIV-LV; 7 - defektna zona gornjeg kralješka ploče LV; 8 - unutarnja površina vlaknastog prstena s ostacima tkiva intervertebralnog diska čvrsto pričvršćena na njega. Crne strelice (a) označavaju smjer pregleda subglotičkog prostora.

Metodička video endoskopija intervertebralnog jaza omogućava identifikaciju i uklanjanje zaostalih sekvestracija, kao i pravovremeno otkrivanje jatrogenih oštećenja na spojnim pločama susjednih kralježaka i procjenu učinkovitosti hemostaze.

U završnoj fazi operacije potrebno je provesti video endoskopsku kontrolu prostora ligamenta kako bi se identificirali sekvestra uništenog intervertebralnog diska koji je migrirao ispod stražnjeg uzdužnog ligamenta (sl. 8).

Slika 8. Shema endoskopskog pregleda subglotičkog prostora tijekom uklanjanja sekvertirane hernije intervertebralnog diska (Shcherbuk Yu.A., 2000).

Napuštanje sekvestracije ligamenta neizbježno vodi do recidiva sindroma boli i neuroloških poremećaja. Adekvatni pregled subglotičkog prostora moguć je samo zahvaljujući bočnim i retrogradnim slikama koje pružaju endoskopi s kutovima gledanja od 300 i 700. Na slici 9 prikazan je video endoskopski pregled subglotičkog prostora koji se provodi na sljedeći način. Tijekom panoramskog pregleda oštećenja formiranog u stražnjem uzdužnom ligamentu (Sl. 9, a), pažnja se posvećuje stupnju raskola subglotičkog prostora.

Slika 9. Endovideo praćenje ligamentnog prostora tijekom uklanjanja sekvertirane hernije intervertebralnog diska: panoramski (a, b, c) i vidni (d) pregled. 1 - intervertebralni prostor nakon uklanjanja hernije diska; 2 - dura mater; 3 - uvlakač; 4 - stražnji uzdužni ligament; 5 - sekvestracija koja slobodno leži u subglotičkom prostoru. Strelice (b, c, d) označavaju subglotički prostor.

Nakon što se utvrdi njegova prisutnost, pod stalnom vizualnom kontrolom, endoskop se dovodi do ovog prostora na udaljenosti od 3-5 mm, a na ekranu monitora vizualizira se šupljina u obliku proreza (slika 9 b, c). U procesu ciljanog proučavanja subglotičkog prostora pomoću endoskopa s kutom praćenja promatranja od 0 °, 30 ° i 70 °, iz njega se izdvajaju zaostali sekvestri koji su tamo migrirali (sl. 9, d). Na kraju operacije uklanjanje kompresije korijenske i duralne vrećice, kao i obnova njihovih normalnih topografskih i anatomskih odnosa, fiksira se endoskopskim video snimanjem.

Usporedba rezultata liječenja za bolesnike s diskogenim lumbosakralnim radikulitisom operiranim bez i ne koriste intraoperativnu video endoskopiju potvrđuje prednost ove metode koja omogućuje smanjenje broja relapsa za gotovo 3 puta s 11,2% na 2,9%. Najznačajnija u prevenciji recidiva hernije na istoj razini je provođenje intraoperativne nukleoskopije. Upotreba endovideomonitoriranja tijekom opetovanih operacija smanjuje rizik od jaatrogenih oštećenja neurovaskularnih struktura, a također vam omogućuje da identificirate i uklonite uzroke relapsa neuroloških poremećaja, bez pribjegavanja nerazumnom širenju kirurškog pristupa.

Dakle, intraoperativno endovideomonitoriranje, prvo, objektivizira topografske i anatomske odnose hernije intervertebralnog diska, duralne vreće, korijena leđne moždine i njihovih žila prije i poslije diskektomije; drugo, doprinosi odabiru odgovarajuće metode za uklanjanje hernije intervertebralnog diska; treće, omogućava vizualiziranje pločica za zatvaranje susjednih kralježaka, cjelovitost i kvalitetu curettage, prisutnost rezidualne sekvestracije, kao i procjenu učinkovitosti hemostaze u intervertebralnom prostoru tijekom nukleoskopije. Te prednosti određuju značajno poboljšanje funkcionalnih rezultata kirurškog liječenja bolesnika s hernijama lumbalnih intervertebralnih diskova..

Načela diferenciranog odabira pristupa u kirurškom liječenju hernija lumbalnih intervertebralnih diskova.

Suvremeni trend u razvoju neurokirurgije je uvođenje minimalno invazivnih metoda dijagnoze i liječenja, koje se neminovno dotiču problema radijacijske dijagnostike i neurokirurškog liječenja disk hernije lumbosakralne kralježnice. Međutim, na putu da se riješi ovaj problem, postoji mnogo problema povezanih s dijagnostičkim algoritmom za diskogenu kompresiju i izborom određene kirurške metode liječenja..

Ozbiljnost kliničkih manifestacija diskogene neurovaskularne kompresije (faza kliničkog tijeka diskogene kompresije) temeljno je načelo u odabiru optimalnog volumena zračenja i kirurške taktike liječenja ove kategorije bolesnika.

Štoviše, izbor optimalnog algoritma za preoperativni pregled zasniva se, naime, na kombinaciji načela minimalne invazivnosti i maksimalne informativnosti dijagnostičkih studija, što osigurava točnost predoperativnog planiranja..

Minimalno invazivna kirurška intervencija, zauzvrat, ne može biti u suprotnosti s načelom kirurške pristupačnosti i radikalizma. A. N. Brekhov (2001), rezimirajući iskustvo neurokirurškog liječenja hernije lumbalnog diska primjenom minimalno invazivne i endoskopske tehnologije, vjeruje da se smanjenjem invazivnosti kirurške intervencije u odnosu na kožu, fasciju i mišiće, trauma strukture kralježnice naglo povećava, odgovarajući radikalizam uklanjanja svih sastavnih elemenata vertebroradikularnog sukoba, Zato otvorene neurokirurške intervencije ostaju najčešći tretman diskogenih sindroma boli..

Istodobno, učestalost opetovanih operacija s relapsima neuroloških sindroma lumbalne osteokondroze i dalje ostaje visoka, dostižući 25%. Nezadovoljavajući dugoročni rezultati kirurških zahvata za hernije lumbalnih intervertebralnih diskova zabilježeni su u 28,3% -53% slučajeva. Visok postotak recidiva bolesti i značajan udio nezadovoljavajućih rezultata kirurškog liječenja dugoročno uzrokuju nedostacima u predoperativnom planiranju, uključujući zanemarivanje stupnja neuroloških poremećaja i rezultate neuroimaziranja morfoloških kompresijskih supstrata, i, kao rezultat toga, neadekvatni izbor kirurškog pristupa, kao i povezani s tim okolnosti tehničke pogreške dekompresija neurovaskularnih struktura.

Podaci o neurološkoj dijagnozi (topička dijagnoza lezije i određivanje faze kliničkog tijeka diskogene kompresije), zajedno s rezultatima neurološkog zračenja, osnova su predoperativnog planiranja, čija je glavna svrha diferencirati izbor najoptimalnijeg mikrohirurškog pristupa.

Naše istraživanje pokazuje da je u bolesnika operiranih prvenstveno bez endovideomonitorije recidiv bolesti, koja zahtijeva opetovano kirurško liječenje, zabilježen u 11,2% slučajeva. Štoviše, ponovna pojava kile prethodno operiranog intervertebralnog diska (39,6%), cicatricial kommussuralni epiduritis (epiduralna i periradikularna fibroza) na razini prethodno izvedene kirurške intervencije (18,9%) i razina pogreške (9,4%) bili su uzrok ponovne operacije u velika većina pacijenata (67,9%).

Analiza uzroka relapsa otkrila je da nastavak boli i neuroloških poremećaja doprinose:

1) neispravno uklanjanje uništenog dijela diska iz intervertebralnog prostora i / ili subglotičkog prostora;

2) prekomjerna, produljena vuka duralne vreće i korijena u uvjetima teške vizualizacije i diferencijacije anatomskih formacija u kirurškoj rani;

3) prilično često u sličnoj situaciji, oštećenje epiduralnih vena s naknadnim krvarenjem;

4) pretraga, koagulacija ili tamponada navodnog područja lokacije izvora krvarenja, često izvedena na slijepo;

5) arogantno odbijanje x-zraka označavanja razine intervencije ili označavanja u suprotnosti s postupkom kontrole.

Dakle, glavni uzroci recidiva diskogene kompresije povezani su s pretjeranom traumom kirurških manipulacija tijekom operacija, zbog neadekvatne vizualizacije dubokog i ne uvijek dostupnog izravnog pregleda anatomskih struktura, čiji se topografski odnosi mijenjaju zbog prisutnosti kompresijskih patoloških formacija.

Jedan od načina za povećanje učinkovitosti neurokirurškog liječenja diskogenih sindroma boli je diferencirani pristup odabiru kirurškog pristupa, temeljen na pažljivom predoperativnom planiranju, kao i poboljšanje intraoperativne dijagnostike usmjerene na optimizaciju kirurških zahvata i sprječavanje intra- i postoperativnih komplikacija koje uzrokuju povratak sindroma boli..

Izbor pristupa trebao bi udovoljiti zahtjevima kirurškog radikalizma i anatomske dostupnosti, osiguravajući učinkovitu dekompresiju neurovaskularnih struktura i ortopedsko minimalno invazivnu intervenciju.

Učinkovita neurovaskularna dekompresija ključ je za maksimalnu regresiju neuroloških poremećaja, a ortopedsko blagostanje zauzvrat podrazumijeva odsutnost postoperativne nestabilnosti i sprječavanje ponavljanja disko-radikularno-vaskularnog sukoba u budućnosti.

Izbor pristupa ovisi o fazi kliničkog tijeka diskogene kompresije, prirodi hernijskog izbočenja, kao i anatomskom i topografskom odnosu hernije diska s korijenom, duralnom vrećicom i strukturama spinalnog kanala..

Uporedna analiza neposrednih i dugoročnih rezultata primijenjenih metoda neurokirurškog liječenja primarnih i rekurentnih oblika diskogene kompresije pokazuje značajnu prednost mikrokirurških pristupa u odnosu na laminektomiju i hemilaminektomiju.

Dakle, transligamni (interlaminarni) pristup omogućit će postizanje izvrsnih i dobrih rezultata operacija u 86%, odnosno 11%, i zadovoljavajući rezultat u 3% operacija. Prošireni interlaminarni pristup s arkotomijom susjednih lukova omogućio nam je postizanje izvrsnih i dobrih rezultata u 77% i 17% slučajeva, zadovoljavajući ishod postignut je u 5%, a nezadovoljavajući ishod u 1%. Iako su rezultati neurovaskularne dekompresije izvedeni hemilaminektomijom u 63% i 32% slučajeva bili izvrsni i dobri, u 4% - zadovoljavajući, a u 1% - nezadovoljavajući. Rezultati korištenja laminektomije za uklanjanje diskogene kompresije još su skromniji - 36% ima izvrsne rezultate, 38% ima dobre ishode, 24% ima zadovoljavajuće rezultate, a 2% ima nezadovoljavajuće rezultate..

Istodobno, laminektomija i hemilaminektomija imaju bolje rezultate u slučajevima kirurškog liječenja radikulomilo-ishemijskih sindroma uzrokovanih hernijama gornjih lumbalnih diskova i tijekom operacija u slučajevima kasne hospitalizacije bolesnika s ishemijskom mijelopatijom.

Usporedba rezultata kirurškog liječenja primarnih i rekurentnih hernija lumbalnih intervertebralnih diskova uzimajući u obzir faze kliničkog tijeka diskogene kompresije, objektivizacije anatomskih i topografskih odnosa kompresionog supstrata s neuralno-vaskularnim strukturama ovisno o putomorfološkim značajkama kralježaka i (ili) radikalnom izboru kanala za pristup kanalima, za omogućavanje izbora radikalnih kanala za pristup kanalima.

U fazama kliničke kompenzacije (sindrom refleksne boli) i subkompenzacije (kompresijski radikularni sindrom, koji ne doseže stupanj radikulomije), u nedostatku spinalne stenoze i / ili radikularnog kanala, tijekom početnih i opetovanih intervencija dekompresiju neurovaskularnih struktura potrebno je provesti interlaminarnim ili proširenim interlaminarnim pristup.

U fazi umjerene kliničke dekompenzacije (kompresijski radikularno-vaskularni sindrom) tijekom primarnih intervencija radikulo-ishemijskih komplikacija diskogene kompresije na istoj razini, prikladno je koristiti prošireni interlaminarni pristup. Sa dvostepenom kompresijom i prisutnošću stenoze, izbor izbora u slučajevima primarnih i ponovljenih intervencija (nakon interlaminarnog ili proširenog interlaminarnog pristupa tijekom prve operacije) trebao bi biti hemilaminektomija.

U fazi brze kliničke dekompenzacije (kompresijski vaskularni radikularni sindrom) tijekom primarnih intervencija indicirana je hemilaminektomija ili laminektomija. Kod relapsa bolesti u obliku radikulomilosemije, kasne hospitalizacije i operacije, laminektomija bi trebala biti izbor izbora.

Datum dodavanja: 19.10.2015. | Pregledi: 1870 | kršenje autorskih prava

Važno Je Biti Svjestan Vaskulitisa